Tehnički aspekti sukcije

U većini bolnica postoje zidni priključci za vakuum. Taj vakuum obično proizvodi centralno smještena pumpa za vakuum koja je sistemom cijevi povezana sa zidnim priključcima. Neke bolnice potpuno ovise o prijenosnim vakuumskim pumpama, a moguća je i kombinirana upotreba centralnog sistema i prijenosnih uređaja.

Većina centralnih sustava ima spremnik smješten u blizini pumpe iz kojeg je ispražnjen zrak, tako da je vakuum uvijek dostupan preko zidnih priključaka. Pumpa automatski održava željenu jačinu vakuuma u spremniku. Tlačni prekidač uključuje pumpu kada vakuum padne ispod unaprijed određenog nivoa, a isključuje ju kada se postigne željena jačina vakuuma.

U gotovo svim novim bolnicama,a i u većini starijih, cijevi za vakuum provedene su do odjela za hitni prijem, operacijskih sala, soba za oporavak, jedinica intenzivnog liječenja, soba za pacijente, te ostalih prostorija. Vakuum iz zidnih priključaka može se koristiti za postupke drenaže uključujući faringealnu aspiraciju, trahealnu i kiruršku sukciju, gastrointestinalnu drenažu i drenažu rana, te pleuralnu sukciju.

Osnove vakuuma

Izraz "vakuum" označava prostor ispražnjen od svih plinova uključujući i zrak. Iako neuobičajeno, taj se izraz koristi i za opis tlaka nižeg od standardnog atmosferskog tlaka koji iznosi 760 mmHg na razini mora.

Ako je pumpa za vakuum spojena na zatvoreni spremnik i jedna polovina ukupne količine zraka unutar spremnika se ukloni, tlak unutar spremnika smanjiti će se na polovinu početnog iznosa, a preostali zrak proširiti će se na čitav volumen spremnika. U spremniku će nastati tlak niži od atmosferskog odnosno vakuum.

Ukoliko na spremniku nastane mali otvor, te se tako spremnik otvori prema atmosferi, zrak koji se nalazi izvan spremnika na atmosferskom (višem) tlaku, početi će ulaziti u spremnik u kojem je niži tlak. Taj protok zraka izaziva "sukciju" na otvoru spremnika koja će trajati sve dok se tlak zraka u spremniku i tlak zraka izvan spremnika ne izjednače.

Tlak se mjeri diferencijalnim tlakomjer, koji pokazuje da li tlak veći ili manji od atmosferskog tlaka, koji je na diferencijalnom tlakomjeru označen nulom. Atmosferski tlak koji se koristi kao "nula" za kalibraciju uređaja iznosi 760 mmHg što je ujedno iznos standardnog atmosferskog tlaka na razini mora.

Negativni tlak je tlak niži od atmosferskog ili od "nule" na diferencijalnom tlakomjeru.

Za negativni tlak koristi se izraz vakuum, dok izraz sukcija označava primjenu negativnog tlaka i povezuje se s kretanjem zraka, tekućina ili krutih tvari izazvanim negativnim tlakom.

Mjerenje jačine vakuuma

Negativni tlak se mjeri kao sila koja nastaje djelovanjem vakuuma na određenu površinu i koja podiže stupac tekućine do određene visine. Najčešće se označava visinom stupca žive ili vode u centimetrima ili milimetrima. Za mjerenje negativnog tlaka, te kalibraciju mehaničkih mjerača vakuuma koriste se i stupac vode i žive. Prema tome, diferencijalni tlak može biti izražen u jedinicama visine stupca vode ili žive.

Brzina protoka

Važan parametar kod mehaničke sukcije je brzina kojom se zrak ili tekućina uklanja iz željenog područja. Brzina protoka određena je jačinom negativnog tlaka stvorenog izvorom vakuuma te otporom koji pruža uređaj za sukciju, cijevi i kateteri, te viskoznošću sadržaja za aspiraciju.

Kada se na regulator jačine sukcije koji je priključen na izvor vakuuma, spoje sabirni spremnik, cijevi za vakuum i kateter, vakuum se prenosi od izvora vakuuma do vrha katetera. Prema tome, da bi sukcija na vrhu katetera bila moguća potrebno je stvoriti vakuum u sabirnom spremniku.

Kako se poveća negativni tlak u sabirnom spremniku, brzina protoka kroz cijevi za sukciju također će se povećavati. S povećanjem brzine, postepeno se mijenja i vrsta gibanja od laminarnog prema turbulentnom. U većini slučajeva, kod turbulentnog gibanja, negativni tlak u sabirnom spremniku potrebno je povećati gotovo četiri puta da bi se brzina protok kroz cijevi povećala dva puta.

Kod određivanja jačine negativnog tlaka prema pacijentu potreban je poseban oprez. Obavezno se primjenjuje najmanji mogući negativni tlak dovoljan za uspješnu sukciju. Ukoliko je potrebno povećati brzinu protoka moguće je promijeniti druge parametre koji utječu na jačinu sukcije.

Uz negativni tlak, na brzinu protoka također utječu i otpor uređaja za sukciju, te fizikalne karakteristike sadržaja za aspiraciju.

Svi priključci za vakuum, regulatori sukcije i sustavi za sakupljanje imaju otpor koji je određen mehaničkim karakteristikama tih komponenti. Općenito, otpor protoku zraka proizvođači opreme smanjuju izradom komponenti s veliki otvorima i unutrašnjim promjerima. Ipak, otpor nije moguće potpuno eliminirati, te se brzina protoka zraka smanjuje tijekom prolaza kroz uređaj.

Kada se uređaju za sukciju pridoda i ukupna dužina priključenih cijevi, otpor će se povećati, a protok smanjiti. Faktor koji najviše utječe na otpor uređaja za sukciju je unutarnji promjer cijevi, katetera i priključaka katetera. Povećanje protoka jednostavnije je postići povećanjem unutrašnjeg promjera cijevi nego skraćivanjem cijevi ili povećanjem negativnog tlaka. Promjer priključaka cijevi također je potrebno uzeti u obzir budući da priključci s malim otvorom također smanjuju brzinu protoka. Cijevi koje spajaju sabirni spremnik i kateter moraju biti što je moguće većeg promjera, te što kraće. Na povećanje brzine protoka puno više utječe povećanje promjera, nego skraćivanje dužine cijevi.

Na protok također znatno utječu i fizikalne karakteristike tekućina koje se aspiriraju, odnosno viskoznost i kohezija. Nakon što aspirirani sadržaj uđe u sabirni spremnik više ne utječe na otpor protoku. Upotrebom kraćih cijevi ili cijevi većeg promjera, smanjiti će se otpor i cijevi i tekućine. Tekućine koje su jako viskozne javljaju se uglavnom tijekom trahealne sukcije. Njih je moguće usisati samo uz povećanu razinu vakuuma, a čak i tad se opiru protoku tako što se lijepe uz tkivo i stijenke katetera.

Pozicija sabirnog spremnika

Za uspješnu sukciju vrlo je važna pozicija na koju je postavljen sabirni spremnik. Kod oralne i trahealne sukcije, sabirni spremnik vrlo se često postavlja iznad pacijenta, kako bi se jednostavno i lako mogla vidjeti količina i fizikalne karakteristike aspiriranog sadržaja. Kod gastričke sukcije s prekidima sabirni spremnik se također postavlja iznad razine pacijenta, čime se sprječava pojava sifon efekta do kojeg bi došlo kada bi spremnik bio postavljen na pod.

Kada je gastrička sukcija kontinuirana, pojava sifon efekta je prihvatljiva, pa se sabirni spremnik postavlja ispod razine pacijenta kako bi uklanjanju tekućina doprinijela i sila teže.

Spremnik s vodenom brtvom namijenjen za pleuralnu drenažu mora se postaviti ispod razine prsišta (najmanje 50 cm) kako bi se spriječio povrat tekućine u prsnu šupljinu pacijenta tijekom respiracije. Kod kirurških sukcija spremnik se najčešće postavlja na pod.

Kada je spremnik postavljen iznad razine pacijenta, za podizanje stupca vode za 30 cm, potreban je tlak od 22,5 mmHg, a za podizanje stupca vode za 2,54 cm tlak od 1,87 mmHg.

Ako je spremnik postavljen na držaču 30 cm iznad pacijenta, potreban je tlak od 22,5 mmHg kako bi vodu podigao kroz cijev do spremnika. Kada je spremnik postavljen iznad pacijenta potreban je dodatni negativni tlak samo za podizanje tekućine do spremnika. To je vrlo važno kod gastričke sukcije s prekidima.

Sustav za sukciju

Pumpe za vakuum

Postoji više načina na koji je moguće proizvesti vakuum, ali za svaki od njih je potreban izvor. Za stvaranje negativnog tlaka mogu se koristiti pumpe, venturi cijevi i gravitacija. Postoje različite izvedbe vakuum pumpi kao na primjer rotacijske pumpe, klipne pumpe i pumpe s membranom.

Danas je u bolnicama vakuum dostupan preko priključka na zidu, koji je spojen s centralno smještenom mehaničkom pumpom za vakuum. Budući da je najčešće potreban veliki protok, pumpe koje se koriste su uglavnom rotacijske.

Također se mogu koristiti i prijenosne pumpe, ali u većini bolnica postoji centralni sustav za vakuum, te se prijenosne pumpe koriste samo kao dodatak. Prednosti centralnog sustava su što ne zauzima prostor u bolničkim sobama, tih je, siguran, uvijek dostupan i pogodan za korištenje. Za većinu drenažnih postupaka dostupna je dodatna oprema koja se priključuje na zidni izvor vakuuma.

Negativni tlak koji proizvodi centralni sustav za vakuum, obično je veći od tlaka potrebnog za postupke sukcije. Zbog toga na zidnom priključku za vakuum postoji regulator koji omogućava kontrolu jačine vakuuma.

Prije podešavanja jačine vakuuma, potrebno je začepiti izlaz regulatora. To se provodi tako da se prstom zatvori otvor spremnika ili presavije cijev za sukciju. Kada je izlaz regulatora začepljen, mjerač vakuuma pokazati će najveći tlak koji je moguće postići. Ako izlaz nije začepljen, sistem je otvoren prema atmosferskom tlaku i mjerač će pokazati tlak manji od najvećeg mogućeg.

Regulatori jačine sukcije

Regulator/mjerač vakuuma je kompaktna jedinica koja se jednostavno koristi i lako održava. Korisnik može precizno podesiti i odrediti jačinu vakuuma mmHg, kilo-paskalima i visini vodenog stupca.

Zbog sigurnosti i jednostavnosti, skale su obično različito obojane.

Gumb za regulaciju je jasno označen kako bi se istaknulo da se okretanjem u smjeru suprotnom od smjera kazaljke na satu povećava jačina vakuuma. Budući da su podjele skala jasne i dobro vidljive moguće je precizno namjestiti željenu jačinu vakuuma.

Regulator/mjerač vakuuma za torakalnu drenažu.

Regulator/mjerač vakuuma za torakalnu drenažu je pažljivo proizveden i izuzetno točan, te namijenjen za upotrebu kod drenaže prsišta gdje je potrebna konstantna sukcija u opsegu od -5 do -60 cm H2O. Skale u boji prikazuju negativni tlak s podjelom od po 5 jedinica u opsegu od 0-60 cm H2O i od 0 do 45 mmHg, te za međunarodnu upotrebu u kPa od 0-6 kPa s podjelom od 0,5 kPa.

Cijevi sustava za sukciju.

Preporuča se upotreba prozirnih cijevi budući da je tako moguće vidjeti sadržaj koji kroz njih prolazi tijekom postupka sukcije. Cijevi za jednokratnu upotrebu sprječavaju mogućnost zaraze, a ne postoji niti potreba za čišćenjem i sterilizacijom. Debljina stjenke cijevi mora biti dovoljno čvrsta kako bi se spriječilo prignječivanje kada se primjenjuje visoki negativni tlak.

Klinički aspekti sukcije

Faringealna aspiracija

Sukcija se često primjenjuje kako bi se uklonio prekomjerni sekret iz faringealnih šupljina. Općenito se koristi kao pomoć pacijentima koji nisu pri svijesti, pacijentima koji se oporavljaju od anestezije ili kritično bolesnim pacijentima. Faringealna sukcija je potrebna u operacijskim salama, na jedinicama intenzivnog liječenja, u rađaonama, u sobama za oporavak, na odjelima za hitni prijem, dječjim odjelima, te neurološkim dječjim odjelima.

Za faringealnu sukciju obično je potrebna slijedeća oprema: Izvor vakuuma, regulator jačine sukcije, sabirni spremnik s ventilom za zatvaranje, spojne cijevi, "Y" ili "T" nastavak i nastavak za aspiraciju.

Najčešće se upotrebljavaju kateteri širokog promjera kako ne bi došlo do prevelikog smanjivanja protoka. Povećanje protoka rezultira bržom aspiracijom i smanjuje vjerojatnost začepljenja cijevi. Kateteri bi trebali biti tipa whistle. Preporuča se upotreba sterilnih katetera kako bi se izbjegla unakrsna kontaminacija. Negativni tlak za faringealnu sukciju obično je vrlo visok kako bi aspiracija sekreta bila što brža.

Iako aspiraciju faringealnog područja treba provoditi onoliko često koliko je potrebno, nesustavnu aspiraciju treba izbjegavati, budući da može izazvati oštećenja mukoznih membrana ili edem mekog tkiva.

Trahealna sukcija

Trahealnom sukcijom se iz traheje ili traheobronhalnog stabla uklanja sekret kako bi se održao dišni put. Trahealna sukcija je dublja od faringealne i provodi se direktno ili kroz endotrahealni tubus ili kanilu za traheostomiju. Kao poseban primjer trahealna sukcija može se primijeniti kod postoperativnog oporavka pacijenata nakon torakalnih kirurških zahvata. Također je potrebna i kod pacijenata koji se oporavljaju nakon anestezije, te kod pacijenata na jedinicama intenzivnog liječenja koji su ventilirani pomoću endotrahealnog tubusa ili kanile za traheostomiju i koji ne mogu učinkovito iskašljavati. Trahealna sukcija uobičajeno se provodi u operacijskim salama, sobama za oporavak, na jedinicama intenzivnog liječenja, sobama za postoperativni oporavak, te bolničkim sobama.

Postupci i mjere opreza kod trahealne sukcije su striktniji nego kod faringealne sukcije. Najčešće je potrebna slijedeća oprema: Izvor vakuuma, regulator jačine sukcije, sabirni spremnik s ventilom za zatvaranje, spojne cijevi, "Y" ili "T" nastavci i sterilni kateter. Upotrebom sterilnog katetera smanjuje se mogućnost unakrsne kontaminacije i sprječava pojava infekcija.

Sistem za sukciju NIKAD ne spajajte direktno na endotrahealni tubus ili tubus za traheostomiju. Ako na taj način provodite sukciju, tlak u plućima će padati sve dok ne postigne najveći negativni tlak koji je podešen na sistemu za sukciju, što će uzrokovati ozbiljni akutni pulmonalni distres i otkazivanje rada pluća.

Negativni tlak u traheobronhalnom stablu može imati ozbiljne učinke na pluća. Moguće je smanjenje volumena pluća i atelektaza. Ako su traheja ili endotrahealni tubus potpuno začepljeni kateterom, moguća je pojava jake atelektaze, te hipoksija i smrt. Opasnost od te pojave moguće je smanjiti upotrebom dugih endotrahealnih tubusa ili tubusa za traheostomiju, te najmanjim kateterima za sukciju koji će istovremeno biti učinkoviti, a trajanje sukcije ograničiti na vrijeme koje je stvarno potrebno. Upotreba "T" nastavka omogućuje potpuniju kontrolu sukcije.

Čak i kada se primjenjuje kateter i kada je respiratorni sustav otvoren prema atmosferskom tlaku, postoji određeni pad tlaka u plućima tijekom trahealne sukcije.

Ukupan pad tlaka koji nastaje u plućima ovisi o tome kako kateter prianja uz endotrahealni tubus (ili tubus za traheostomiju). Ukoliko kateter potpuno prianja uz tubus, efekt će biti isti kao da je sistem za sukciju spojen direktno na tubus. Komunikacija sa atmosferom biti će prekinuta. Sukcija je učinkovita i sigurna samo kada dovoljna količina zraka može ulaziti u pluća uz vanjsku stjenku katetera, kako se ne bi stvorio preveliki negativni intrapulmonalni tlak.

Prema tome, veličina katetera koji se koristi za trahealnu sukciju je vrlo važna. Kako se povećava veličina katetera, moguće je da će se povećavati i tlak u plućima. Promjer katetera ne smije biti premali, budući da se tada i protok značajno smanjuje, ali mora biti dovoljno mali da lagano ulazi u endotrahealni tubus, te da ostane dovoljno mjesta za prolaz zraka. Pravilo je da vanjski promjer katetera ne bi trebao biti veći od polovice unutrašnjeg promjera endotrahealnog tubusa (ili tubusa za traheostomiju).

Iznos negativnog tlaka koji je potreban za trahealnu sukciju ovisi o više faktora, uključujući promjer katetera i fizikalne karakteristike sadržaja koji je potrebno ukloniti. Potrebno je koristiti najmanji iznos vakuuma koji omogućuje aspiraciju sekreta u sabirni spremnik. Različiti izvori predlažu opseg od 80 do 175 mmHg. U slučaju izuzetno gustog sekreta moguće je da će biti potrebni i viši iznosi.

Vrste sukcije

Gastrointestinalna sukcija

Postoji više različitih situacija kada se javlja potreba za gastrointestinalnom sukcijom, kojom se iz želuca i intestinalnog trakta uklanjaju polučvrste tvari, tekućine i plinovi.

Osnovna indikacija za primjenu gastričke ili intestinalne sukcije je uklanjanje gastričkog sadržaja (zraka i tekućina) kako bi se spriječilo sakupljanje i izbjegla akumulacija progutanog zraka. Gastrointestinalna sukcija primjenjuje se u operacijskim salama, na jedinicama intenzivnog liječenja i odjelima za hitni prijem. Ako se kod primjene ne poštuju potrebne mjere opreza, gastrointestinalna sukcija može imati štetne posljedice. Mukozni sloj kojom je obložen gastrointestinalni trakt štiti tkivo od djelovanja kiselina i enzima koji sudjeluju u procesu probave. Tijekom sukcije sadržaja želuca, želudac se stišće oko cijevi za sukciju. Postoji mogućnost da se cijev za sukciju zbog toga približi tkivu, zbog čega dolazi do sukcije samo jednog dijela stjenke želuca. Na taj način dolazi do začepljenja cijevi za drenažu i sakupljanja sadržaja u drugim dijelovima gastrointestinalnog trakta. Uz to, prekomjerna sukcija jednog dijela stjenke želuca može oštetiti mukozni sloj i izazvati ulceraciju, hemoragiju ili puknuće na tom dijelu.

Pleuralna sukcija

Osnovni cilj torakalne drenaže je smanjenje pneumotoraksa i ukanjanje krvi i eksudata koji uzrokuju širenje pluća. Zbog kirurškog otvora ili ubodne rane na prsima u torakalnu ili pleuralnu šupljinu može ući zrak. Pneumotoraks (prisustvo zraka ili plina u pleuralnoj šupljini) može također nastati zbog izlaženja zraka iz pluća uzrokovanog puknućem mjehurića ili probijanjem pluća, na primjer slomljenim rebrom ili kirurškim zahvatom. Sakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini može također biti posljedica različitih bolesti ili torakalnih ozljeda.

Ako zrak, krv ili neka druga tekućina uđe u intrapleuralno područje, uzrokovati će sakupljanje pluća. U pleuralnoj šupljini potrebno je održavati mali negativni tlak, budući da je za normalu respiratornu funkciju nužan negativni intrapleuralni tlak. Cilj torakalne drenaže je uklanjanje tekućina i zraka iz prsišta, kako bi se, uz održavanje negativnog tlaka u pleuralnoj šupljini, omogućilo širenje pluća. Torakalna drenaža uobičajeno se provodi na odjelima intenzivne njege, u sobama za oporavak, te bolničkim sobama.

U nekim je slučajevima za uspostavljanje ispravne ekspanzije pluća dovoljan uređaj za drenažu s vodenom brtvom koji omogućuje izlazak zraka i tekućina iz pleuralne šupljine tijekom izdisaja, a vodena brtva sprječava ponovni ulazak zraka tijekom udisaja. U slučajevima kada postoji značajan ulaz zraka potrebno je uz drenažu uređajem s vodenom brtvom primijeniti i mehaničku sukciju.

To je opravdano kad postoji kontinuirani ulaz zraka u prsište kao kod spontanog pneumotoraksa, ubodne rane na prsima ili zbog slobodnog prostora nastalog nakon parcijalne transekcije pluća. Mehanički potpomognuta pleuralna drenaža može biti potrebna kada postoji prekomjerno nakupljanje tekućina u pleuralnoj šupljini. Ako se sukcija primjeni kada ne postoji ulaz zraka u prsište, cijev za drenažu može se stisnuti uz pluća, što će izazvati začepljenje otvora cijevi i onemogućiti drenažu. Rizik od te pojave smanjuje se upotrebom katetera s više otvora.

Kirurška sukcija

Sukcija je vrlo bitna u operacijskim salama i rađaonama, gdje se koristi kako bi se područje zahvata očistilo od krvi, sekreta i drugih tvari. U nekim slučajevima, anesteziolog provodi faringealnu i trahealnu sukciju kako bi održao zračni put. Nakon kirurškog zahvata moguće je postaviti cijevi (gastrointestinalne, pleuralne) za postoperativnu drenažu.

Svi bolnički odjeli, a posebno operacijske sale moraju biti opremljeni cijevima velikih promjera i sistemima za sukciju kako bi se omogućila dovoljno velika brzina protoka. Budući da se kod nekih zahvata stvara velika količina tekućine u kratkom vremenu, sistem za sukciju mora moći brzo ukloniti akumuliranu tekućinu. Kateteri malog promjera to ne mogu.

Kada je akumulacija tekućina kontinuirana i spora za sukciju se koriste Sump cijevi, a kod akutnog stvaranja tekućina koriste se cijevi s Yankauer vrhom.

Usmjeravanje protoka sukcije vrhom prsta (fingertip flow control) omogućava usmjeravanje protoka kroz kateter ili kroz sisaljku za sukciju. Nakon što se pomoću regulatora namjesti željena jačina sukcije, osoba koja rukuje sistemom može usmjeriti sukciju u vrh katetera tako da palcem prekrije otvor za kontrolu protoka. Kada se koristi kateter, jednom rukom se drži ventil za kontrolu protoka, a drugom rukom usmjerava kateter. Kada se kontrolni ventil koristi sa Yankauer setom, ventil za kontrolu protoka je ugrađen u set, tako da je moguć rad jednom rukom.

Sabirni spremnik za drenažu rana treba biti postavljen na pod što bliže pacijentu, a ne na zid iznad pacijenta. Na taj način nije potreban dodatni negativni tlak za podizanje sadržaja do spremnika. Postavljanje spremnika na pod također smanjuje vjerojatnost začepljenja cijevi. Preporuča se upotreba ventila koji sprječava ulaz sadržaja spremnika u sistem.

Održavanje opreme za sukciju

Redovito održavanje i provjere vrlo su važni za ispravno funkcioniranje uređaja za sukciju. Dobra sukcija ovisi o čistoći opreme. Čak i najbolja vakuum pumpa beskorisna je ako je oprema začepljena. Svaka medicinska ustanova treba imati raspored preventivnog održavanja sistema za sukciju kako bi se izbjegli skupi popravci i zadržala učinkovitost sustava.

Neučinkoviti rad sistema za sukciju najčešće je uzrokovan ulaskom aspiriranog sadržaja u sistem do kojeg dolazi zbog:

Neispravnog rada zaštitnog ventila koji treba spriječiti ulaz tekućine u sustav. Tijekom vremena, čak i ako ventil radi ispravno, raspršena tekućina iz zraka koja se kondenzira u vakuumskoj liniji, može izazvati začepljenje. Kada se koriste stakleni spremnici, nepravilnim ispiranjem i čišćenjem cijevi, metalnih konektora i sl. u sistemu ostaje organski materijal koji doprinosi začepljenju.